※注意
　ご記入の情報を元にして、
　弊社基準によりお取引可能か判断させていただきますので、
　項目は可能な限り記入してください。

■法人名

※個人事業主の方は「個人事業主」と記入してください。

■代表者名
様
様

■電話番号(代表)

■担当者名
様
様

■担当者電話番号

■担当者Eメールアドレス

■郵便番号

■住所

■会社案内

※事業開始前のお客様も概要を記入してください。

■販売形態（複数可）[チェックを入れてください]
実店舗通信販売卸売り

■直近三期の売上

2017年度　 万円
2018年度　 万円
2019年度　 万円
※実績が無い場合は「0」を入力した状態にしてください。

■主要仕入先

■主要販売先

■取引銀行(金融機関)
　支店

■従業員数
人

■弊社からの月間仕入れ予定額(予想額)
万円

■質問・希望ブランド等ございましたらこちらにご記入ください。