※注意
    　ご記入の情報を元にして、
    　弊社基準によりお取引可能か判断させていただきますので、
    　項目は可能な限り記入してください。

    ■法人名

    ※個人事業主の方は「個人事業主」と記入してください。

    ■代表者名
    様
    様

    ■電話番号(代表)

    ■担当者名
    様
    様

    ■担当者電話番号

    ■担当者Eメールアドレス

    ■郵便番号

    ■住所

    ■会社案内

    ※事業開始前のお客様も概要を記入してください。

    ■販売形態（複数可）[チェックを入れてください]
    実店舗通信販売卸売り

    ■直近三期の売上

    2019年度　 万円
    2020年度　 万円
    2021年度　 万円
    ※実績が無い場合は「0」を入力した状態にしてください。

    ■主要仕入先

    ■主要販売先

    ■取引銀行(金融機関)
    　支店

    ■従業員数
    人

    ■弊社からの月間仕入れ予定額(予想額)
    万円

    ■質問・希望ブランド等ございましたらこちらにご記入ください。